IN RIFERIMENTO AL DECRETO-LEGGE STORACE 87/05.
La farmacia italiana: un sistema complesso di uomini, strutture e professionalità che globalmente nel corso del tempo ha dato buona prova di efficienza.
Un delicato equilibrio di regole e comportamenti, costruito gradualmente e ben registrato nel tempo, aveva reso la farmacia italiana efficiente nel garantire il servizio farmaceutico in modo capillare e diffuso, gradita al cittadino per la qualità del servizio, utile al SSN nel controllo della spesa farmaceutica.
Ma ora il DL 87/05 sembra alterare questo delicato equilibrio, la cui finalità, lo ricordiamo, è la salute del cittadino nel suo complesso.
Ad integrazione e completamento dei commenti già espressi “a caldo” dopo l'entrata in vigore del DL 87/05, seguono ulteriori considerazioni, più approfondite professionalmente, in occasione della conversione in legge, con modifiche, dello stesso DL.
Responsabilità del medico e del farmacista; Controllo e documentazione; Informazione e pubblicità, ed altro.
Sostituzione: una responsabilità che non compete al farmacista.
Come tutti sanno, fino al DL 87/05 la legge non consentiva al paziente
né al farmacista di sostituire il prodotto ordinato dal medico,
se non nei precisi casi stabiliti nell'ambito del SSN per il sistema del
rimborso del sistema di riferimento, o in particolari casi di urgenza assoluta.
La sostituzione nell'ambito del SSN è giustificata dalla necessità
di garantire l'assistenza farmaceutica con risorse economiche limitate
(come enunciato nella sentenza del Tar Lazio R.G. 3145/02), ed è
regolamentata in modo rigoroso nell'ambito della confezione di riferimento
e la sua applicazione è esattamente documentata dal bollino applicato
sulla ricetta mutualistica.
Al di fuori del sistema del rimborso di riferimento, la sostituzione
sistematica del medicinale prescritto dal medico era già stata connotata
nei termini del comparaggio (Circolare del 12-11-98, GU del 23-11-98).
In gioco sono la responsabilità e l'autonomia professionale
di medico e farmacista.
Sostanzialmente, la ricetta medica costituisce l'autorizzazione all'uso
del medicinale, e comporta la responsabilità professionale del medico
relativamente al medicinale prescritto. La responsabilità del farmacista
invece coinvolge la perfetta corrispondenza del medicinale dispensato con
quello prescritto dal medico.
Il codice civile prevede espressamente la corrispondenza tra quanto
ordinato dal medico e quanto dispensato dal farmacista, mentre la responsabilità
civile del farmacista non coinvolge, nel caso la dispensazione sia stata
corretta, le responsabilità sugli effetti del medicinale (che
ricadono sul medico).
La sostituzione operata dal farmacista poltrebbe spostare su quest'ultimo
responsabilità
che non gli competono, e che non è in grado di assumersi.
Infatti, a prescindere dal contenuto in principio attivo, l'effetto
di un medicinale dipende anche dalla scelta opportuna degli eccipienti
e dalla corretta preparazione farmaceutica, e un medico, quando prescrive
un medicinale, non lo prescrive solo in base alla presenza del principio
attivo, ma in modo responsabile e personale in relazione alla sua esperienza
clinica (cioè in relazione all'esperienza di efficacia e qualità
che ha personalmente verificato con l'uso di quello specifico medicinale).
Il principio della sostituzione quindi, pur mettendo in luce la professionalità
del farmacista in quanto questi conosce la composizione in principi attivi
dei medicinali e quindi ne può stabilire in linea di massima la
corrispondenza, non dovrebbe essere applicato sistematicamente per legge
ma dovrebbe essere riservato, con discrezione, soltanto ai casi particolari
in cui sia necessario risolvere un problema particolare del paziente.
La sostituzione applicata sistematicamente dal farmacista, come richiesto
dal DL per i medicinali di classe C, comporta confusione ed incertezza
nelle responsabilità professionali che non possono essere accettate,
anche in relazione alla carente documentazione ed alla scarsa possibilità
di controllo e verifica dell'operato del farmacista in conseguenza della
sua interazione con l'utente.
Il sistema della sostituzione quindi, per quanto favorevole economicamente
all'utente e qualificante per il farmacista, dovrebbe essere introdotto
gradualmente, valutandone nel tempo il risultato e le conseguenze.
Le sanzioni introdotte a carico del farmacista in sede di conversione
in legge, denotano verso il farmacista e la farmacia una ostilità
inutile ed ingiustificata, con dei contorni di legittimità giuridica
tutti da verificare.
Controllo e documentazione.
Oltre alla questione della responsabilità, si pone un serio
problema relativo al controllo della prescrizione ed alla documentazione.
Le formalità dell'apposizione di timbro, data e prezzo, richieste
al farmacista al momento della dispensazione, sono state stabilite da tempo
come metodo di verifica e controllo della corretta utilizzazione del
medicinale prescritto, per evitare abuso ed uso improprio.
Ma se la prescrizione riguarda più medicinali e sulla ricetta
sono presenti diversi timbri con prezzi diversi (che non si riferiscono
al medicinale prescritto ma a suoi equivalenti), come è possibile
il controllo della prescrizione, cioè la verifica di quante
e quali confezioni sono state già ritirate?
D'altra parte non è prevista del tutto la possibilità
di documentare l'operato del farmacista (anche per verificarne la correttezza)
in seguito all'interazione con l'acquirente.
E qui sorge un altro problema, relativo alla soggettività
della prescrizione e dell'acquisto: la prescrizione è destinata
personalmente al paziente, ma spesso in farmacia si reca un soggetto diverso
delegato all'acquisto. Come può quindi il farmacista interagire
con l'acquirente diverso dal paziente, e come può costui effettuare
delle scelte per conto del paziente senza suo consenso e senza che questi
ne sia informato? Come può il farmacista giustificare e motivare
le sue scelte ed il suo operato in assenza di alcuna documentazione, consenso
od assenso o assunzione di responsabilità da parte sua, dell'acquirente
e del paziente?
Sconti, informazione e pubblicità.
Il problema degli sconti è connesso con il fattore dell'informazione
del prezzo applicato, che si traduce in pubblicità del prezzo, che
può sconfinare in pubblicità del prodotto o pubblicità
della farmacia.
Il problema dell'informazione del prezzo non esisteva fintanto che
il prezzo dei medicinali era unico e fisso. Ora invece che il prezzo di
OTC-SOP è variabile in relazione allo sconto che è possibile
applicare (0-20%) a discrezione in ciascuna farmacia, si pone il problema
dell'informazione del prezzo, che altrimenti non può essere conosciuto
in anticipo dalla clientela-utenza, se non al momento dell'acquisto, oppure
su domanda esplicita. D'altra parte l'informazione-pubblicità del
prezzo praticato è anche l'unico strumento che consente di verificare
se lo sconto viene applicato, come prescritto dal DL, a tutta la clientela
senza discriminazioni, in un dato periodo di tempo. La pubblicità
di medicinali tuttavia per legge deve essere regolamentata e approvata,
per non ingenerare negli utenti una spinta-impulso all'acquisto che, lecita
negli altri ambiti commerciali, potrebbe determinare nei confronti della
salute effetti critici o negativi.
Obbligo di informazione agli acquirenti della presenza di un equivalente
di minor prezzo.
Davvero curiosa questa nuova disposizione di legge, che non ha riscontro
in nessun altro paese ed in nessun'altra attività, e non è
giustificata da nessuna esigenza di carattere sanitario. Costituisce un
pesante onere per l'attività del farmacista. Lo stesso atto professionale,
secondo questa legge, deve essere compiuto in un tempo decisamente maggiore,
richiesto per illustrare all'ignaro e incompetente acquirente concetti
di equivalenza tra farmaci, con la necessità di consultare strumenti
elettronici (computer) che necessitano di aggiornamento continuo (tutti
i giorni, in relazione alle continue variazioni dei prezzi e nuove autorizzazioni
di farmaci-copia).
Chi paga tutto questo aggravio di lavoro, il tempo di un professionista
laureato?
In nessun'altra attività qualcuno è obbligato per legge
a lavorare di più per incassare di meno; solo
il farmacista, secondo il DL, dovrebbe impiegare il suo tempo a convincere
il cliente ad acquistare un medicinale equivalente di prezzo inferiore,
assumendosi rischi e responsabilità professionali che non gli competono.
Per assurdo e considerando l'ipotesi prevista dal DL di confezioni
monodose, si potrebbe immaginare che l'attività professionale
del farmacista sia retribuita con il guadagno della vendita di una
bustina da circa 10 centesimi (l'equivalente di un noto antiinfiammatorio).
Roba da chiodi, nel senso che il “ferramenta” vende un pugno
di chiodi ad un prezzo libero che consiste nella sua remunerazione, mentre
il farmacista venderebbe la sua bustina al prezzo fisso più basso
possibile (che non comprende la sua remunerazione e non sostiene neanche
le spese).
Farmaci equivalenti di prezzo inferiore: quale scegliere?
Nella maggior parte dei casi, l'opera di informazione prevista dal
DL è inutile, perchè informato della presenza di equivalenti
di prezzo inferiore, l'utente non accetta la sostituzione.
Perchè dovrebbe fidarsi più del farmacista che del medico
se si entra in conflitto per la scelta del medicinale? Perchè dovrebbe
scegliere un “generico”o un prodotto sconosciuto rispetto ad un noto prodotto
di marca che magari ha già utilizzato con beneficio? Perchè
dovrebbe ritenere che un prodotto più economico sia appropriato
per la sua salute?
Specialità originali ed equivalenti, una minima differenza.
Quando una ditta commercializza per la prima volta, con la tutela del
brevetto, un medicinale nuovo, ha tutto l'interesse a dimostrarne la validità
e l'efficacia clinica, e quindi ne cura tutti gli aspetti di qualità
al massimo livello. Il medicinale equivalente invece viene prodotto “in
economia” perchè tanto si giova della notorietà degli effetti
del principio attivo ottenuti dal prodotto di marca. Quindi i medicinali,
ancorchè equivalenti e garantiti dal Ministero, non sono uguali
ed a volte non hanno la stessa efficacia clinica (basta sentire l'opinione
e le testimonianze riferite a medici e farmacisti).
Niente in contrario ai “generici” (o equivalenti che dir si voglia),
ma non è il farmacista che se ne può assumere la responsabilità
sperimentandoli
sui propri clienti.
agosto 2005
Giancarlo Fogliani
farfog