MALATTIE E CONDIZIONI CHE DANNO DIRITTO ALL'ESENZIONE DALLA PARTECIPAZIONE AL COSTO
DM 329/99, aggiornato con DM 296/01. 

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        Indicazioni per l'applicazione del regolamento
Elenco aggiornato delle patologie
        Modifiche apportate con DM 296/01

Il decreto ministeriale 28 maggio 1999, n. 329 “Regolamento recante norme di individuazione delle malattie croniche e invalidanti ai sensi dell’articolo 5, comma 1, lettera a) del decreto legislativo 29 aprile 1998, n. 124”, come modificato dal decreto ministeriale 21 maggio 2001 n.296 “Regolamento di aggiornamento del decreto ministeriale 28 maggio 1999, n. 329, …..” (G.U. n. 166 del 19 luglio 2001), individua le condizioni di malattia croniche e invalidanti che danno diritto all’esenzione dalla partecipazione al costo per le prestazioni di assistenza sanitaria correlate.
Le malattie che danno diritto all’esenzione sono individuate sulla base dei criteri dettati dal d.lgs. n. 124/1998: gravità clinica, grado di invalidità e onerosità della quota di partecipazione derivante dal costo del relativo trattamento.
E' introdotto ex-novo un sistema di codifica uniforme a livello nazionale che, ai fini dell'esenzione, consente di identificare in modo univoco le malattie, i gruppi di malattie e le condizioni e agevola le attività di verifica.
Il d.m. n. 329/1999 associa a ciascuna malattia e condizione esente uno specifico codice numerico composto di due parti:
     la prima parte, di tre cifre, reca la numerazione progressiva della malattia o della condizione;
     la seconda parte, composta di tre, quattro o cinque cifre, corrisponde al codice identificativo della malattia secondo l’ICD-9-CM. Sono stati utilizzati codici di categoria (a 3 caratteri), codici di sotto-categoria (a 4 caratteri), codici di sotto-classificazione (a 5 caratteri). Inoltre, per talune malattie, sono stati utilizzati i codici V della “Classificazione supplementare dei fattori che influenzano lo stato di salute ed il ricorso alle strutture sanitarie” (nel caso in cui la condizione individuata non sia stata definita sulla base della classificazione ICD-9-CM, il codice identificativo è composto soltanto dalle prime tre cifre).
Il d.m. n. 329/1999 e successive modificazioni definisce l’insieme di prestazioni per ogni malattia e condizione, tenendo conto delle necessità di monitorare gli effetti collaterali del trattamento e di prevenire le complicanze più frequenti. Il decreto n. 329/1999 non prevede l'esenzione per le prestazioni finalizzate alla diagnosi della malattia: il diritto all'esenzione è riconosciuto per la malattia già accertata.
I provvedimenti non considerano le prestazioni di assistenza protesica e integrativa e di assistenza farmaceutica.
L’entrata in vigore del decreto n. 279/2001 sulle malattie rare e del decreto n.296/2001 ha comportato alcune modifiche alla disciplina originariamente contenuta nel decreto n.329/1999, che qui si riportano in fondo all'elenco delle patologie.
Per le malattie croniche e invalidanti le certificazioni valide per il riconoscimento del diritto all’esenzione devono riportare la diagnosi e possono essere rilasciate da:
* le aziende sanitarie locali;
* le aziende ospedaliere, compresi gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico di diritto pubblico e privato assimilati alle aziende ospedaliere ai sensi dell'art.1 comma 3, del d.lgs. n. 269/1993;
* gli enti di ricerca di cui all'art. 40 della legge n. 833/1978;
* gli Istituti di ricovero ecclesiastici classificati di cui all'art. 41, legge n. 833/1978;
* gli Istituti di ricovero ecclesiastici non classificati e le Istituzioni a carattere privato, riconosciuti presidi delle aziende sanitarie locali ai sensi dell'art. 43, comma 2, legge n.833/1978;
* le Istituzioni sanitarie pubbliche di Paesi appartenenti all’Unione europea.
Sono, altresì, valide ai fini del riconoscimento dell'esenzione:
* le certificazioni rilasciate da commissioni mediche degli ospedali militari;
* la copia della cartella clinica rilasciata dalle strutture di cui sopra;
* la copia del verbale redatto ai fini del riconoscimento di invalidità;
* la copia della cartella clinica rilasciata da Istituti di ricovero accreditati e operanti nell’ambito del Ssn, previa valutazione del medico del distretto.
Il d.m. n. 329/1999 e successive modifiche non fissa limiti temporali di validità per gli attestati (Per la condizione di cui al codice 040, tuttavia, il diritto all’esenzione è espressamente limitato ai primi tre anni di vita). Inoltre, per alcune malattie e condizioni, le regioni e province autonome possono prevedere attestati di durata limitata, sulla base di criteri clinici e/o organizzativi.

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L’entrata in vigore del decreto n. 279/2001 sulle malattie rare e del decreto n.296/2001 ha comportato le seguenti modiche alla disciplina originariamente contenuta nel decreto n.329/1999.
* I soggetti già esenti (ai sensi del d.m. 1 febbraio 1991 richiamato dall’art. 7, comma 4, del d.m. 329/1999) per Angioedema ereditario, Dermatomiosite, Pemfigo e pemfigoidi, Anemie congenite, Fenilchetonuria ed errori congeniti del metabolismo, Miopatie congenite, Malattia di Hansen, Sindrome di Turner, Spasticità da cerebropatia e Retinite pigmentosa acquisiscono il diritto all'esenzione per le prestazioni previste dal regolamento sulle malattie rare.
* Le malattie di seguito elencate sono state incluse tra le malattie rare nell’allegato 1 al d.m. n.279/2001 e, pertanto, sono state escluse dall’allegato al d.m. n. 329/1999:
* Sindrome di Budd-Chiari, già prevista nell’ambito della condizione “002  Affezioni del sistema circolatorio”;
* Sindrome di Lennox-Gastaut, già prevista nell’ambito della condizione “017  Epilessia”;
* Ipercolesterolemia familiare omozigote tipo IIa e IIb, già prevista nell’ambito della condizione “025  Ipercolesterolemia familiare omozigote e eterozigote tipo IIa e IIb; Ipercolesterolemia primitiva poligenica; Ipercolesterolemia familiare combinata; Iperlipoproteinemia di tipo III”;
* Corea di Huntington, già prevista nell’ambito della condizione “038 Morbo di Parkinson e altre malattie extrapiramidali”;
* Anemie emolitiche ereditarie, già prevista come condizione 004;
* Connettivite mista, già prevista come condizione 010;
* Disturbi interessanti il sistema immunitario: immunodeficienze congenite e acquisite determinanti gravi difetti delle difese immunitarie con infezioni recidivanti (escluso: Infezioni da HIV), già prevista come condizione 015;
* Malattie da difetti della coagulazione, già prevista come condizione 033;
* Poliarterite nodosa, già prevista come condizione 043.
Il decreto di aggiornamento (d.m. n. 296/2001)
Il decreto di aggiornamento ha apportato le seguenti modifiche:
“002  Affezioni del sistema circolatorio”
Sono stati differenziati tre gruppi di soggetti con i corrispondenti codici di malattia ICD-9-CM e sono state elencate le relative prestazioni in esenzione:
* Soggetti affetti da malattie cardiache e del circolo polmonare
* Soggetti affetti da malattie cerebrovascolari
* Soggetti affetti da malattie delle arterie, arteriole, capillari, vene e vasi linfatici
Tale suddivisione consente di differenziare le prestazioni in base alle differenti patologie, per garantire una maggiore appropriatezza.
Qualora esigenze di tipo organizzativo o di controllo lo richiedano, i tre gruppi, ai fini della prescrizione, potrebbero essere identificati dal codice progressivo come di seguito:
A02        Malattie cardiache e del circolo polmonare
B02        Malattie cerebrovascolari
C02        Malattie delle arterie, arteriole, capillari, vene e vasi linfatici
Tali codici consentirebbero l’identificazione sia della condizione che dello specifico gruppo di soggetti, senza modificare le modalità prescrittive indicate dal d.m. n. 329/1999 (tre caratteri per la codifica di esenzione sulla ricetta).
“013  Diabete mellito”
E’ stata inserita in aggiunta la prestazione “14.34 “Riparazione di lacerazione della retina mediante fotocoagulazione con argon (laser)”, alternativa alla prestazione di cui al codice 14.33, già in esenzione; tale modifica introduce una prestazione attualmente più utilizzata nel trattamento della retinopatia non proliferante, preproliferante e proliferante, complicanze frequenti nei soggetti diabetici.
La prestazione di cui al codice 89.11 è stata sostituita, a correzione di un errore materiale, dalla prestazione “95.26 Tonografia, test di provocazione e altri test per il glaucoma”.
“016  Epatite cronica (attiva)”
La dizione “In caso di trattamento con Interferone (1 volta/anno, prima del trattamento)” è stata modificata in “In caso di trattamento con Interferone”.
 La modifica tiene conto delle esigenze di monitorare il trattamento con interferone: la frequenza delle prestazioni per il monitoraggio viene demandata alla valutazione del medico prescrittore.
“019  Glaucoma”
La prestazione di cui al codice 89.11 è stata sostituita, a correzione di un errore materiale, dalla prestazione “95.26 Tonografia, test di provocazione e altri test per il glaucoma”.
“023  Insufficienza renale cronica”
Le prestazioni in esenzione sono state differenziate in relazione a tre diversi stati clinici, come di seguito individuati:
* insufficienza renale cronica
* insufficienza renale cronica per la quale è indicato il trattamento dialitico
* insufficienza renale cronica in trattamento dialitico (sia peritoneale, sia extracorporeo; sono erogabili in esenzione “le prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio delle patologie di cui sono affetti e delle loro complicanze, per la riabilitazione e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti”)
“027  Ipotiroidismo congenito, ipotiroidismo acquisito (grave)”
E’ stata inserita in aggiunta la prestazione  “90.15.2. Corticotropina (ACTH)”.
“ 031  Malattia ipertensiva (II e III stadio O.M.S.)”
Tale condizione è stata riformulata in “031 Ipertensione arteriosa”.
La modifica estende l’esenzione per alcune prestazioni (individuate dal d.m. n. 329/1999) anche a quei soggetti che, pur presentando una condizione clinica di minore gravità, hanno necessità relativamente frequente di prestazioni per la prevenzione delle eventuali complicanze. Qualora esigenze di tipo organizzativo o di controllo lo richiedano, la condizione clinica di minore gravità (ipertensione senza danno d’organo) potrebbe essere identificata dal codice progressivo “A31”, ottenuto sostituendo il numero 0 iniziale con la lettera A.
E’ stata inserita in aggiunta la prestazione “89.61.1 Monitoraggio continuo [24 Ore] della pressione arteriosa”.
“044  Psicosi”
Sono state inserite in aggiunta:
* la prestazione “94.19.1 Colloquio psichiatrico”;
* le prestazioni di controllo della funzionalità di specifici organi, in caso di trattamento farmacologico: controllo ematologico: “90.62.2 Emocromo:  HB, GR, GB, HCT, Plt, Ind. deriv., F.L.“; controllo funzionalità renale: “90.16.4 Creatinina clearance”, “90.44.3 Urine esame chimico fisico e microscopico”; controllo funzionalità tiroidea “90.42.1 Tireotropina (TSH)”, “90.42.3 Tiroxina libera (FT4)”, “ 90.43.3 Triiodotironina libera (FT3)”.
“047  Sclerosi sistemica (progressiva)”
Alcune prestazioni sono state sostituite (codici 87.41.1;  88.72.2; 89.50), altre sono state eliminate (codici 45.23; 88.73.5; 88.77.2; 89.32; 90.52.2; 90.60.2; 87.44.1; 88.72.1; 89.52), altre sono state inserite in aggiunta (codici 88.74.5; 90.16.3; 90.38.4; 90.46.5; 90.72.3; 87.61; 93.18.1; 93.39.1, 89.38.3).
“048 Soggetti affetti da patologie neoplastiche maligne”
Tale condizione è stata riformulata in “048 Soggetti affetti da patologie neoplastiche maligne e da tumori di comportamento incerto”.
La modifica della denominazione, confermando un indirizzo applicativo già seguito ed attuato da numerose regioni e aziende sanitarie locali, è volta a chiarire l’intenzione, già implicita nel d.m. n.329/1999, di riconoscimento dell’esenzione ai soggetti con:
1. tumori ben definiti sul piano istomorfologico, dei quali non può essere previsto al momento della diagnosi il successivo comportamento clinico. Si considerano appartenenti a questa categoria i tumori che hanno una sede particolarmente delicata e/o un’accentuata invasività locale con conseguenti danni sulle strutture circostanti (es. gli adenomi ipofisari secernenti o non secernenti);
2. tumori che, inizialmente ben definiti istomorfologicamente, presentano una evoluzione non prevedibile, sia dal punto di vista anatomopatologico che per il comportamento clinico (lesioni inizialmente benigne che possono evolvere in lesioni maligne, come la sequenza adenomi colorettali – carcinoma colorettale).
“050 Soggetti in attesa di trapianto (rene, cuore, polmone, fegato, pancreas, midollo, cornea)”
“052 Soggetti sottoposti a trapianto (rene, cuore, polmone, fegato, pancreas, midollo)”
Per ambedue le condizioni sono state individuate in esenzione “le prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio delle patologie di cui sono affetti e delle loro complicanze, per la riabilitazione e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti”, anziché ”tutte le prestazioni sanitarie incluse nei livelli essenziali di assistenza”.
La modifica è stata apportata allo scopo di uniformare, nell’ambito delle condizioni con analoghe esigenze assistenziali, le prestazioni erogabili in esenzione.
E’ stata inserita la malattia “056.245.2 Tiroidite di Hashimoto” con le correlate prestazioni.

dalla Circolare n. 13/01 recante “Indicazioni per l'applicazione dei Regolamenti relativi all’esenzione per malattie croniche e rare”.

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